《妇产科手册》章节节选——肩难产

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肩难产（shoulder dystocia, SD）是产科医生最为恐惧的急症之一。美国产科医疗诉讼最常见的原因是肩难产和剖宫产不及时，为此不少医生过早地结束了产科生涯。

肩难产发生后，脐带血流中断，胎儿不能呼吸，缺氧可致新生儿脑瘫和死亡。

肩难产不能预测，每个产科医生都必须掌握肩难产的处理。肩难产不常见，模拟训练可帮助产科医生、助产士、麻醉和儿科医护人员保持警惕性并不断完善处理流程。

肩难产的定义和发生率

● SD的诊断较为主观。当胎头娩出后，用常规方法不能娩出胎儿双肩即可诊断SD。一般来讲，SD的发生率约为1.5%（OG 2011; 117: 1272）。

● 基于产科处理的定义：胎头娩出后前肩嵌顿于耻骨联合上方，常规牵引胎头不能娩出前肩，需要其他辅助手法帮助娩出胎肩（OG 2002;100:1045）。

● 基于胎头与胎肩娩出时间的定义：胎头与胎肩娩出时间间隔超过60秒（OG 1995;86: 433）。

● SD的发生率取决于SD的定义。因为人群与诊断标准的差异，报道的发病率不同。许多SD可能没有列入统计。

高危因素

● 产前因素：既往有肩难产史、巨大胎、糖尿病、过期妊娠、男婴、高龄、孕期体重增加过多、骨盆异常以及经产妇。

● 产时因素：第一产程异常、产程停滞、缩宫素加强宫缩、阴道助产及硬膜外镇痛。

巨大胎

● 巨大胎（macrosomia）指估计的胎重≥4.0kg（国内定义）或≥4.5kg（美国定义）。

● 母体和胎儿的主要危险：SD、臂丛神经损伤、产后出血以及会阴裂伤。

● 分娩前诊断巨大胎往往不准确，由触诊、超声测量和产科医生经验来综合评估。

● 巨大胎不是引产的指征。

肩难产的预防

● SD无法预测，所有阴道分娩的病例都要警惕SD的发生，大部分SD发生于无任何高危因素的产妇。

● 美国为了预防高危人群发生SD，避免医疗纠纷，建议采取以下措施：

　　◊ 无糖尿病孕妇估计胎儿体重>5kg或糖尿病孕妇估计胎儿体重>4.5kg考虑剖宫产（ACOG Practice Bulletin No 22，2000年11月）。

　　◊ 如果有高危因素例如巨大胎或既往有SD病史，尽量避免阴道助产。

　　◊ 既往有SD的孕妇尤其是伴有新生儿损伤者应考虑剖宫产，避免再次发生SD。

肩难产的处理

胎儿娩出后如果见胎头回缩（turtle sign,龟缩征），应立即怀疑SD。牵引胎头不可娩出前肩时即可诊断SD。

肩难产处理流程

发生SD后不要慌乱，按程序采取不同的手法娩出胎肩。美国医生多数按以下程序进行Leg→Help→Pressure→Arm。

● 屈大腿法（Legs, McRoberts maneuver）：屈曲产妇双腿贴近腹部是处理肩难产的首选方法。

● 求助（Help）：呼叫有经验的产科医生、助产士、麻醉师和儿科医生到场援助。

● 耻骨上加压法（suprapubic pressure）：在产妇耻骨联合上方触及胎儿前肩，向后下加压，结合屈大腿法可以成功解除大多数的SD。

● 牵后臂娩后肩法（delivery of posterior arm）：见图3-25。手沿骶骨伸入阴道，进手困难则行会阴切开。胎背在产妇左侧用左手，胎背在产妇右侧用右手。沿胎儿后上肢到肘部。如果肘关节呈屈曲状态，可抓住前臂或胎手，经胸前娩出后臂;如果肘关节处于伸直状态，在肘窝处用力使肘关节屈曲，然后抓住前臂或胎手娩出后臂，屈曲肘关节是防止肱骨骨折的关键。此方法是处理肩难产的最有效的方法（OG 2011;117:1272）。

● 如果牵后臂娩后肩法失败，下一步如何处理没有共识，其他手法的成功率都不高，作者下一步选择胎头复位法（Zavanelli法），将胎头复位于产道或宫腔内然后行紧急剖宫产。方法选择应根据胎儿情况、家属要求、医生经验和医院条件而定。此时，胎儿多有严重并发症。

● 断锁骨很少做，美国不用耻骨联合切开术。

HELPERR流程（美国全科医生（家庭医生）爱用这个流程）

● 求助（Help）

● 评估（Evaluation）是否需行会阴切开。如果手掌能进入阴道，可避免会阴切开。

● 屈大腿法（Legs）

● 耻骨上加压法（Pressure）

● 进入阴道实施旋肩法（Enter, Woods maneuver）：以食、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。操作时胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧用右手。

● 牵后臂娩后肩法（Remove）

● 四肢着地法（Roll）：指导产妇翻转至双手和双膝着床。

肩难产的并发症

母体并发症

● 产后出血。

● 4度会阴裂伤，特别是会阴正中切开行阴道内操作。严重者可有尿瘘和粪瘘。

胎儿并发症

臂丛神经损伤

● 可能与子宫收缩、胎方位、产妇用力以及过度向下牵引胎头有关，亦可发生于剖宫产的新生儿。

● 上臂麻痹（Erb-Duchenne palsy）最常见，通常是因为C5～C7段的神经损伤。下臂麻痹（Klumpke palsy）主要是C8～T1段的神经损伤。

● 大多数臂丛神经损伤是短暂性的，少部分在出院前可以恢复，88%的患儿需要一年以上的时间，大约10%的臂丛神经损伤为永久性。

骨折

● 锁骨骨折最为常见。肱骨骨折较少，后臂娩出时容易发生。

● 骨折可以完全恢复正常，不会导致远期并发症。

缺血缺氧性脑病（Hypoxic Ischemic Encephalopathy）

发生率0.3%，胎头与胎体娩出间隔时间超过10分钟易出现（OG 2011;117:1272）。

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